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事件捜査の大罪

調査

HSE 実務家として、私たちは誰もが同じような経験をしたことがあります。事故が発生すると、何が起こったのかを迅速に解明し、再発防止策を講じるプレッシャーにさらされます。しかし、答えを急いで得ようとするあまり、よくある罠に陥りやすく、最も善意に基づいた調査でさえも軌道から外れてしまいます。


これらの落とし穴を認識しておくことで、インシデントから学び、安全パフォーマンスを向上させる努力を台無しにすることを避けることができます。それでは、インシデント調査の致命的な罪と、それを回避する方法について詳しく説明しましょう。


  1. 急ぐこと:物事を早く終わらせようとするのはよくある間違いです。しかし、調査を急ぐことは砂の上に家を建てるようなものです。流されない強固な基礎を確保する必要があります。時間をかけてデータの収集と分析を計画してください。関連するすべての詳細を確認してください。体系的なアプローチにより、はるかに正確で価値のある調査結果が得られます。


  2. 今すぐ答えが欲しい:誰もが、昨日であっても、すぐに答えが必要だと理解しています。しかし、複雑なインシデントには複数の原因があることがよくあります。忍耐が不可欠です。時間をかけて徹底的に調査することで、根本的な原因を理解し、将来の発生を防ぐことができます。


  3. 「一匹狼」であること:インシデント調査はチームスポーツです。真実を明らかにするには、異なる視点、多様な専門知識、活発な議論が不可欠です。一人でやり遂げたいという誘惑を避け、チームの知識とスキルをすべて活用してください。


  4. 非難を求める:非難は学習の敵です。誰がやったかではなく、なぜ起きたのを理解することに重点を置きましょう。インタビュー対象者が、あなたが同僚の 1 人を不当に非難しようとしていると感じた場合、質の高い調査に必要な情報をあまり提供してくれなくなる可能性があります。報告を奨励し、間違いから学ぶ公正な文化は、継続的な改善に不可欠です。


  5. 仮定を立てる:私たちは皆、自分のレンズを通して世界を見ていますが、仮定は判断を曇らせ、調査を誤った方向に導く可能性があります。仮定に疑問を持ち、チームにも同じことをするように促してください。すべての「仮定」を少なくとも 2 つの形式の証拠で定量化してみてください。ストーリーボードや根本原因分析チャートなどのツールは、全体像を把握するのに役立ちます。


  6. 「素朴な」アイデアを却下する:最も革新的な解決策は、予期しないところから生まれることがあります。特に、調査対象のインシデントについてあまり経験のないチーム メンバーからの、一見単純または「素朴な」アイデアを却下しないでください。新鮮な視点が突破口を開くことがあります。


  7. 自己中心的であること: 「私は上司だから、自分が一番よく知っている」と考えると、オープンなコミュニケーションと効果的な調査が妨げられることになります。代わりに、チームがベストを尽くせるようにするコーチング スタイルを採用し、話すよりも聞くこと、透明性を保ち、情報を隠さないこと、そして何よりも敬意を持ってください。調査はあなたに関するものではなく、組織が教訓を学び、将来の事件や被害を防ぐための支援です。


  8. 早すぎる停止:直接的な原因を特定することは、最初のステップにすぎません。好奇心を持ち続け、情報を早すぎる段階で捨ててはなりません。根本原因に到達するまで、「なぜ?」と問い続け、好奇心を持ち続けてください。何かがおかしいと感じたら、それを問い、提供された証拠を検証してください。このような深い理解は、同様のインシデントを防ぐために不可欠です。


  9. 目的が見えない:インシデントは、単一の要因によって発生することはほとんどありません。イベント、人、システムの相互関連性である「相互発生」という概念を取り入れてください。調査では、これらの複雑な関係を明らかにすることを目標にしてください。


  10. 報告を調査として扱う:フォームに記入するだけでは調査にはなりません。信頼性の高いデータを収集し、有意義な洞察を得るには、堅牢な調査手法を使用してください。プロセスに従い、結果がどうなるかわかっているからといって、推測したり手順を省略したりしないでください。


効果的なインシデント調査は、堅牢な安全管理システムの重要な要素です。これらの一般的な落とし穴を回避することで、インシデントを挫折から学習と改善の機会に変えることができます。

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