منهجية الخمسة لماذا في الصحة والسلامة والبيئة

غالبًا ما يُستهان بمنهج "لماذات الخمسة" نظرًا لبساطته، إلا أنه يُعدّ من أقوى أدوات التحقيق المتاحة لمتخصصي الصحة والسلامة والبيئة. عند تطبيقه بشكل صحيح، يُزيل طبقات المشكلة ليكشف عن مصدرها الحقيقي. والأهم من ذلك، أنه يُحوّل التحقيق في الحوادث إلى عملية تعلّم تُعيد تشكيل السلوك والأنظمة والثقافة.

يقوم هذا المقال بتقييم المنهجية ليس فقط كأداة إجرائية، ولكن كوسيلة للتعلم وتحسين المنظمة.

جوهر الـ 5 لماذا: ليس مجرد السؤال، بل الفهم

في جوهرها، تتضمن تقنية "لماذا الخمسة" تكرار سؤال "لماذا؟" - عادةً خمس مرات - حتى يتم تحديد السبب الجذري للمشكلة. لكن البساطة خادعة.

إذا تم ذلك بشكل جيد، فهو أبعد ما يكون عن قائمة التحقق الميكانيكية؛ إنه استكشاف موجه يتطلب السياق والتفكير النقدي والبصيرة التعاونية.

الأمر المهم هو أن الهدف ليس الوصول إلى خمس إجابات، بل البحث بعمق كافٍ لفهم سبب وقوع الحادث، ولماذا فشلت الدفاعات، وما هي الظروف التنظيمية التي جعلت الحدث ممكناً أو حتى محتملاً.

دعونا نفكر في هذه الطريقة عمليًا من خلال مثال مستوحى من العالم الحقيقي من صناعة النفط والغاز.

دراسة حالة: حادثة رافعات الرافعة في موقع بناء

الحادث:

للوهلة الأولى، قد يُوصف هذا بأنه "عطل ميكانيكي" أو "حادث كاد أن يُسبب كارثة" بسبب خطأ من المُشغّل. لكن تطبيق طريقة "لماذا الخمسة" يُساعد في الكشف عن حقيقة أكثر تعقيدًا:

1. لماذا سقط ذراع التثبيت؟

2. لماذا لم يُثبّت الحمولة بشكل صحيح؟

3. لماذا كان المُشغِّل تحت ضغط الوقت؟

4. لماذا تأخر المشروع عن موعده؟

5. لماذا كانت هناك مشاكل في التنسيق وتأخير في التسليم؟ كان السبب

تم تحديد السبب الجذري: سوء التخطيط للمشروع، مما أدى إلى ضغط الجداول الزمنية، والعمليات المتسرعة، وممارسات السلامة المساس بها.

يُسلّط هذا المثال الضوء على فكرة مهمة: نادرًا ما يكون السبب الأول الذي تكتشفه هو الأهم. فالمشاكل السطحية (مثل: تخطّى المُشغّل خطوة) تُعدّ أعراضًا. تُشجّع "لماذات الخمسة" فرق الصحة والسلامة والبيئة على مقاومة إغراء التوقف المُبكر، ومواصلة البحث حتى الكشف عن مشكلة نظامية.

تعزيز التعلم التنظيمي من خلال أساليب مبسطة

من أهم نقاط قوة نظام "لماذا الخمسة" سهولة الوصول إليه. فهو لا يتطلب برامج معقدة أو تدريبًا إحصائيًا. هذه البساطة تُمكّن من اعتماده على نطاق واسع، ليس فقط من قِبل متخصصي السلامة، بل أيضًا من قِبل المشرفين ومديري الخطوط والعاملين في الخطوط الأمامية.

في عمليات النفط والغاز التقليدية، حيث يُعَدّ الوقت موردًا نادرًا وتُتَّخَذ العديد من القرارات تحت ضغط، تُسهِّل هذه البساطة تحقيقات السلامة. فهي تُزوِّد الفرق بلغة مشتركة وبديهية للتفكير والتعلم.

مع ذلك، البساطة لا تعني السطحية. فعندما تُدار جلسة "لماذا الخمسة" بفعالية، تصبح منصةً لكشف الافتراضات الخفية، والاختلالات الوظيفية، ونقاط الضعف التنظيمية الكامنة.

علاوة على ذلك، ولأن العملية تعتمد على الحوار بدلاً من التقارير، فإنها تشجع على الحوار المفتوح. ويميل الناس إلى التحدث بصراحة عن الأخطاء التي كادت تقع، أو انحرافات الإجراءات، أو الضغوط الثقافية التي لا تظهر في عمليات التدقيق الرسمية.

تجاوز اللوم: الخطأ البشري كنقطة انطلاق

من الأخطاء الشائعة في تحقيقات حوادث الصحة والسلامة والبيئة المبالغة في عزو السببية إلى الخطأ البشري. قد يكون قرار المُشغّل هو السبب المباشر للعطل، ولكنه نادرًا ما يكون السبب الحقيقي للعطل.

عند تطبيق عملية "لماذا الخمسة" بعناية، فإنها تُثني عن اللوم وتُركز على السياق. على سبيل المثال:

• لماذا قام الفني بتجاوز قفل الأمان؟

• لماذا اعتقدوا أن ذلك ضروري؟

• ما هي التوقعات أو الحوافز أو القيود التي أثرت على قرارهم؟

يمكن أن يكشف هذا الخط من التحقيق أن ما يبدو وكأنه إهمال قد يكون في الواقع استجابة عقلانية لأنظمة معيبة، أو إجراءات غير واضحة، أو ضغوط إنتاجية.

تُعدّ هذه الرؤى أساسًا لثقافة عادلة، حيث ينتقل التركيز من الأخطاء الفردية إلى التحسين الشامل. وبهذه الطريقة، تُساعد طريقة "لماذا الخمسة" المؤسسات على الابتعاد عن العقلية العقابية، وتبني نهجٍ يُركّز على التعلّم.

من السبب الجذري إلى التغيير القابل للتنفيذ

تحديد السبب الجذري ليس سوى البداية. تكمن القوة الحقيقية لـ "لماذات الخمسة" في ترجمة الأفكار إلى أفعال. وهذا يعني تطبيق إجراءات تصحيحية ووقائية تعالج جذور المشكلة، لا أعراضها.

وبالعودة إلى حالة الطفرة، فإن الاستجابات الفعالة سوف تشمل ما يلي:

• تعزيز ممارسات التخطيط والجدولة الزمنية للمشاريع لتجنب المواعيد النهائية غير الواقعية.

• تدريب المشرفين على إدارة ضغوط الجدول الزمني دون المساس بالسلامة.

• ضمان تمكين المشغلين من تأخير المهام عندما لا يتم استيفاء شروط السلامة.

• التدقيق المنتظم على إجراءات السلامة الحرجة وتخطيط المهام.

كل إجراء يستهدف مشكلةً نظامية، وليس مجرد خللٍ إجرائي. هذا التمييز أساسي في الصناعات عالية المخاطر، حيث غالبًا ما تُحدد العوامل النظامية الفرق بين النجاح والفشل.

تكييف الطريقة للعمليات المعقدة

وفي الحوادث الأكبر حجماً والأكثر تعقيداً ــ مثل فشل المعدات في الحفر البحري، أو اضطرابات العمليات في المصافي، أو حوادث المقاولين متعددي الأطراف ــ لا ينبغي لطريقة "لماذا الخمسة" أن تعمل بمعزل عن غيرها.

يجب دمجه في إطار تحقيقي أوسع. قد يشمل ذلك:

• تحليل الحواجز

• مخططات الأحداث والعوامل السببية

• مبادئ

ولكن حتى في هذا الإطار الأوسع، يُمكن لـ "لماذا" الخمسة أن تُشكّل نقطة انطلاقٍ للبحث النقدي، لا سيما عند استخدامها في جلسات استجواب الفريق، أو مراجعات ما بعد العمل، أو اجتماعات صندوق الأدوات. فهي تُوفّر طريقةً منضبطةً ومرنةً للحفاظ على تركيز الحوار على القضايا المهمة.

الأسباب الخمسة والتحسين المستمر

لا ينبغي أن يكون الهدف النهائي لأي تحقيق في حادثة استمارةً مكتملة أو ملفًا مغلقًا، بل ينبغي أن يكون التعلم - مُشتركًا، مُدمجًا، ومُتخذًا بشأنه إجراءات.

عند استخدامها باستمرار، تصبح طريقة "لماذا الخمسة" أكثر من مجرد أداة، بل تصبح عادة. طريقة تفكير. رد فعل ثقافي.

إنه يدفع الفرق إلى:

• تحدي الافتراضات حول الممارسات الروتينية.

• التفكير في العوامل الأساسية التي تؤدي إلى سلوك المخاطرة.

• فكر بشكل نقدي حول كيفية تصور العمل مقابل كيفية تنفيذه فعليًا.

• إعطاء الأولوية للتفكير الوقائي على الامتثال التفاعلي.

يُعد هذا الأمر بالغ الأهمية في قطاع النفط والغاز، حيث يجب نقل الدروس المستفادة من موقع أو وحدة عمل واحدة أفقيًا عبر المؤسسة. إن بساطة آلية "لماذات الخمسة" تجعلها آلية مثالية لتوزيع الدروس المستفادة عبر الورديات والمواقع والأقسام.

كلمة تحذير: الطريقة لا تكون جيدة إلا بقدر تطبيقها

على الرغم من مزايا نهج "لماذا الخمسة"، إلا أنه قد يُساء استخدامه. من الأخطاء الشائعة:

• التوقف عند الإجابات السطحية (على سبيل المثال، "لقد ارتكب المشغل خطأ").

• السؤال "لماذا؟" بنبرة لوم أو اتهام.

• الفشل في إشراك وجهات نظر متعددة الوظائف.

• استخدام الطريقة بمعزل عن أشكال الأدلة الأخرى (البيانات، الملاحظة، المقابلات).

لتجنب هذه المزالق، يجب تسهيل التحقيقات بمهارة، وإشراك الأشخاص الأقرب إلى العمل، وأن تكون مبنية على الفضول وليس الامتثال.

استعادة البساطة كميزة استراتيجية

في عصر لوحات المعلومات الرقمية والتحليلات التنبؤية وأنظمة السلامة المعززة بالذكاء الاصطناعي، هناك شيء فعال ومنعش حول الأسئلة الخمسة المتواضعة.

إن قوة الإعلام تكمن في إمكانية الوصول إليه، وفي قدرته على إثارة الحوار، وفي تركيزه المستمر على السبب الجذري - وليس اللوم، وليس البيروقراطية.

بالنسبة لمتخصصي الصحة والسلامة والبيئة في قطاع النفط والغاز وغيرهما من الصناعات عالية المخاطر، فإن إتقان هذه المنهجية لا يقتصر على حل المشكلات الفردية، بل يشمل أيضًا ترسيخ ثقافة البحث والتعلم والتطوير.

وفي سعينا لتحقيق السلامة عالية الأداء، قد تكون هذه الثقافة هي أصولنا الأكثر قيمة.