HSEにおける5つのなぜ分析法

シンプルさゆえに過小評価されがちな「5つのなぜ」アプローチは、HSE専門家が利用できる最も強力な調査ツールの一つです。正しく適用すれば、問題の根底にある層を剥ぎ取り、真の原因を明らかにできます。さらに重要なのは、インシデント調査を学習プロセスへと転換し、行動、システム、そして文化を再構築できるプロセスへと変えることです。

この記事では、この方法論を単なる手続きツールとしてではなく、学習と組織の改善の手段として評価します。

5つのなぜの本質：ただ尋ねるのではなく、理解する

5つのなぜ分析法の核心は、「なぜ？」という質問を繰り返し（通常は5回）、問題の根本原因を特定することです。しかし、そのシンプルさは誤解を招きます。

うまく実行すれば、それは単なる機械的なチェックリストではなく、コンテキスト、批判的思考、共同的な洞察力を必要とするガイド付きの探索になります。

重要なのは、目標は 5 つの答えに到達することではなく、インシデントが発生した理由、防御が失敗した理由、および組織上の条件がイベントを可能にした、あるいは発生の可能性を高めた理由を十分に理解できるまで深く掘り下げることです。

石油・ガス業界の現実世界に基づいた例を通して、この方法を実際に考えてみましょう。

ケーススタディ：建設現場でのブームプレーサー事故

事故:ブームプレーサーアームが突然倒れ、セメント袋を運搬していた作業員を間一髪でかわした。

一見すると、これは「機械の故障」やオペレーターのミスによる「ニアミス」としか考えられないかもしれません。しかし、「5つのなぜ」分析法を適用することで、より複雑な真実が明らかになります。

1. なぜブームプレーサーが落下したのでしょうか？荷物が適切に固定されていなかったのです。

2. なぜ荷物が適切に固定されなかったのでしょうか？時間的な制約により、作業員が固定手順を省略しました。

3. なぜオペレーターは時間的なプレッシャーを感じていたのでしょうか?プロジェクトはスケジュールに遅れており、締め切りも厳しかったのです。

4. プロジェクトがスケジュールに遅れたのはなぜですか？以前の遅延は、資材の配送の問題と調整不足が原因でした。

5. なぜ調整上の問題や納期の遅延が発生したのでしょうか？初期段階で不適切なプロジェクト計画と非現実的なスケジュールが設定されていたことが原因です。

特定された根本原因: プロジェクト計画が不十分だったため、スケジュールが短縮され、作業が急ピッチで進み、安全対策が不十分になりました。

この例は、重要な洞察を浮き彫りにしています。最初に発見した原因が、必ずしも最も重要な原因であるとは限りません。表面的な問題（例：オペレーターが手順を省略したなど）は、単なる症状です。5つのなぜは、HSEチームが早期に調査を中止したいという誘惑に抗い、システム全体の問題が明らかになるまで調査を続けることを促します。

簡素化された手法による組織学習の強化

5つのなぜ分析の最大の強みの一つは、その使いやすさです。複雑なソフトウェアや統計に関するトレーニングは必要ありません。このシンプルさにより、安全管理の専門家だけでなく、監督者、ラインマネージャー、そして現場の従業員など、幅広い層に導入することが可能になります。

石油・ガス事業においては、時間は貴重な資源であり、多くの意思決定がプレッシャーの中で行われることが多いため、このシンプルさは安全性調査の民主化につながります。これにより、チームは振り返りと学習のための共通の直感的な言語を習得できます。

しかし、シンプルであることは表面的なことではありません。効果的に実施すれば、5つのなぜ分析セッションは、隠れた思い込み、部門間の不一致、そして組織の潜在的な弱点を浮き彫りにするプラットフォームとなります。

さらに、このプロセスは報告中心ではなく会話中心であるため、オープンな対話が促進されます。より正式な監査では表面化しないようなニアミス、プロセス逸脱、あるいは文化的なプレッシャーなどについて、率直に話し合える可能性が高くなります。

非難を超えて：ヒューマンエラーを出発点として

HSE（安全・環境・安全）事故調査においてよくある落とし穴の一つは、原因をヒューマンエラーに過度に帰属させることです。オペレーターの判断が直接的なきっかけになった可能性はありますが、それが事故の真の原因となることは稀です。

5つのなぜを分析するプロセスを注意深く実施すれば、非難を抑制し、状況に焦点を当てることができます。例えば：

• なぜ技術者は安全インターロックをバイパスしたのでしょうか?

• なぜ彼らはそれが必要だと信じたのでしょうか?

• どのような期待、インセンティブ、制約が彼らの決定に影響を与えましたか?

この調査により、一見過失のように見えるものが、実際には欠陥のあるシステム、不明瞭な手順、または生産上のプレッシャーに対する合理的な反応である可能性があることが明らかになります。

こうした洞察は、個人の過失から組織全体の改善へと焦点を移す公正な文化の基盤となります。このように、「5つのなぜ」分析法は、組織を懲罰的な思考から脱却させ、学習重視のアプローチへと導くのに役立ちます。

根本原因から実行可能な変化へ

根本原因の特定はほんの始まりに過ぎません。5つのなぜ分析の真の力は、洞察を行動に移すことにあります。つまり、症状ではなく根本原因に対処する是正措置と予防措置を実行するということです。

ブームのプレーサーのケースに戻ると、効果的な対応策としては次のようなものが挙げられます。

• 非現実的な期限を回避するために、プロジェクトの計画とスケジュールの実践を強化します。

• 安全性を損なうことなくスケジュールのプレッシャーを管理できるように監督者をトレーニングします。

• 安全条件が満たされていない場合にオペレーターがタスクを遅らせる権限があることを確認します。

• 安全性が重要な手順とタスク計画の定期的な監査。

それぞれの措置は、手続き上の不備だけでなく、システム全体の問題を対象としています。この区別は、システム全体の要因が成功と大惨事の分かれ目となることが多い高リスク産業においては不可欠です。

複雑な操作への方法の適応

海洋掘削における機器の故障、製油所におけるプロセスの混乱、複数の請負業者によるインシデントなど、より大規模で複雑なインシデントの場合、5 つのなぜの方法を単独で実行しないでください。

より広範な調査枠組みに統合する必要があります。これには以下のようなものが含まれます。

• 失敗した防御を調査するためのバリア分析。

• タイムラインをマップするためのイベントおよび因果要因チャート。

• 人間と組織のパフォーマンス (HOP) の原則に基づいて、システム設計の問題をより深く探求します。

しかし、この大きな枠組みの中でも、「5つのなぜ」は批判的な調査の出発点として機能します。特にチームの報告会、事後レビュー、ツールボックスミーティングなどで活用すると、規律がありながらも機敏な方法で、重要な問題に焦点を絞った会話を進めることができます。

5つのなぜと継続的な改善

あらゆるインシデント調査の最終目標は、書類を完成させたり、ファイルを閉じたりすることではありません。学び、共有し、定着させ、そして行動に移すことです。

5つのなぜを継続的に活用することで、それは単なるツールではなく、習慣になります。思考方法、そして文化的な反射神経になります。

チームに次のことを促します。

• 日常的な慣行に関する想定に疑問を投げかけます。

• リスクを取る行動の根本的な要因について考えてみましょう。

• 仕事がどのように想像されるかと実際にどのように実行されるかについて批判的に考えます。

• 事後対応のコンプライアンスよりも予防的な考え方を優先します。

これは石油・ガス業界では特に重要です。ある拠点や事業部門で得られた教訓を組織全体に水平展開する必要があるからです。5つのなぜのシンプルさは、シフト、拠点、部門を越えて教訓を階層的に展開する理想的なメカニズムです。

注意：この方法は、その応用次第で効果を発揮する

5つのなぜ分析アプローチは、その優れた点にもかかわらず、誤用される可能性があります。よくある誤りには次のようなものがあります。

• 表面的な答えに留まる（例：「オペレーターがミスを犯しました」）。

• 非難したり告発したりする口調で「なぜ？」と尋ねる。

• 部門横断的な視点を取り入れることができていない。

• 他の形式の証拠（データ、観察、インタビュー）とは切り離して方法を使用する。

こうした落とし穴を避けるには、調査を巧みに進め、作業に最も近い人々を関与させ、従順さではなく好奇心に基づいて行う必要があります。

シンプルさを戦略的優位性として取り戻す

デジタル ダッシュボード、予測分析、AI 強化の安全システムの時代において、5 つのなぜという問いは驚くほど効果的です。

その力は、そのアクセスしやすさ、対話を喚起する能力、そして非難や官僚主義ではなく根本原因に徹底的に焦点を当てることにあります。

石油・ガス産業をはじめとする高リスク産業のHSE専門家にとって、この方法論を習得することは、個々の問題を解決することだけではありません。探究、学習、そして改善の文化を育むことなのです。

そして、高性能な安全性の追求において、その文化は私たちの最も貴重な資産となるかもしれません。