事故の本当の原因がわかる！

HSE専門家にとって、効果的なインシデント調査とは、目に見えるものを記録するだけにとどまりません。写真、報告書、目撃証言は重要な情報源ではありますが、それらはあくまで出発点に過ぎません。何が起こったのか、何が起こり得たのか、そして何を整えておくべきだったのかを頭の中で再現する能力は、根本原因を真に理解し、再発を防ぐために不可欠です。

業界を問わず、インシデント調査は表面的な証拠に過度に依存しがちです。写真、簡単な説明、あるいは簡略化された時系列は、調査員の視野を意図せず限定してしまう可能性があります。批判的思考が欠如すると、重要な事実を見落とし、効果的な是正措置が講じられず、誤った終結感を抱くことにつながります。

よくある落とし穴の一つは、提示された証拠の完全性と枠組みを批判的に評価しないことです。例えば、静かな水面に浮かぶ小さな油膜というシンプルな画像を考えてみましょう。一見すると、取るに足らないものに見えるかもしれません。しかし、写真がトリミングされていたらどうでしょうか？ フレームのすぐ外側に、重大な危険、要因、あるいは二次的な影響があったらどうでしょうか？ このような証拠を精査せずに受け入れることは、デューデリジェンスではなく、機会損失です。

調査員の役割は、与えられた情報をそのまま受け入れることではなく、問いただすことです。何が欠けているのか？どのような前提が立てられているのか？すべての利害関係者の視点が反映されているのか？HSE専門家は、批判的に考え、初期の調査結果に疑問を呈し、運用状況やシステムレベルの脆弱性に照らして証拠を検証できるよう、訓練を受け、奨励されなければなりません。

この考え方は、現場の保全、証拠収集、そして初期報告に関する決定が捜査プロセス全体の方向性を決定づける初期段階の捜査において特に重要です。捜査官が捜査の厳密さではなく、受動的な受容感を持って任務に臨むと、貴重な知見が永久に失われてしまう可能性があります。

さらに、調査の質が低下すると、組織の学習能力も低下します。表面的な結論はコンプライアンス要件を満たすかもしれませんが、安全文化の向上や重大な事象の防止にはほとんど役立ちません。さらに悪いことに、不十分な調査は、繰り返しの失敗、不必要な支出、そして評判の低下につながる可能性があります。

これを回避するには、HSE 専門家は次の原則を適用する必要があります。

• 証拠を精査する：すべての証拠、写真、動画、目撃証言を、より大きなシステムの一部分として捉え、何が欠けているか、あるいは誤解を招く可能性があるかを検討します。

• インシデントの可視化：シナリオを頭の中で再現します。人的要因、システム設計、環境条件、手順上のギャップを考慮します。

• 確証バイアスを避ける：初期の憶測には注意しましょう。重要な調査項目がすべて尽きるまで、調査はオープンエンドで進めましょう。

• 多分野の視点を取り入れる: 運用、保守、最前線の担当者を関与させて、何が起こったのか、なぜ起こったのかを総合的に把握します。

• 透明性のある文書化：報告書では、事実と解釈を明確に区別してください。これにより、信頼性が向上し、将来の学習に役立ちます。

  
  

専門的な調査は、何が間違っていたのかを特定するだけではありません。なぜそれが許されたのかを明らかにし、再発防止のためのシステムを強化することが重要です。そのためには、忍耐と規律、そして安易な答えに甘んじない姿勢が求められます。

HSE専門家は、コンプライアンスにとどまらない責任を負っています。インシデント調査は、変革を促進し、説明責任を強化し、人命を守るための強力なツールです。しかし、それは批判的思考、専門家としての懐疑心、そして真実を明らかにする揺るぎない決意を持って取り組む場合にのみ有効です。